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| このページの情報は間違っております。申し訳ありません。 申し込み用紙（クレジットカードお申し込みセキュアサー 正しい情報はバイアグラ個人輸入代行インターネットファーマシーまでバー） |
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必要事項をご記入のうえ、内容をよくお確かめになってから注文ボタンを押してください。 ご質問はお気軽にこちらまでどうぞ 。
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| ご注文の商品と料金 |
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| お支払い方法 | 銀行振込 クレジットカード |
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| ご注文の商品1 |
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| ご注文の商品２ |
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| ご注文の商品３ |
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| ご注文の商品4 |
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| 合計金額 |
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※バイアグラ、セレブレックス、ゾロフトお買いあげの方はピルカッターを500円($4)でお買い上げいただけます。
※ロゲインエクストラお買い上げの方に、プロゲインNo.1シャンプー＆コンディショナーを無料でプレゼント中。 3本セットには1本、6本セットには2本をプレゼントいたします。 |
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| ご連絡先とお届け先 |
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| ふりがな(ひらがな) | (例：やまだ たろう) |
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| お客様のお名前 | (半角ローマ字)(例：Yamada Taro) |
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| ご指定の連絡方法(複数可) | メール 自宅電話 会社電話 携帯電話 FAX |
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eペリカン発送番号はお客様のメールアドレスに送信されます。メールアドレスは正しくご記入ください。
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| E-メール・アドレス | (半角ローマ字）(例：abc@abc.ne.jp) |
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第 1 希望ご連絡先電話番号
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第 2 希望ご連絡先電話番号
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FAX番号
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| 郵便番号 | |||
| 都道府県 | (半角ローマ字）(例：SAITAMA KEN) |
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| 届け先のご住所 |
(半角ローマ字）(例：OOMIYA SI KAWADA MACHI OOAZA KAWADA 2-13-5) |
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| 届け先のご住所（つづき） (マンション/会社/部屋番号等） |
(半角ローマ字）(例：YAMADA SO 202 GOU) |
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| クラブ・ファーミカ入会希望 | 入会希望します(無料） 入会しません すでに会員です |
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| クラブ・ファーミカ会員番号 | （すでに会員の方は半角で必ずご記入くださいバイアグラカード） |
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| クレジットカード 情報 | |||
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カード種類
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クレジットカード番号
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※数字は15ケタまたは16ケタの半角です。間隔をあけないでご記入ください。 |
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カードの有効期限
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月・年 ※数字は４ケタの半角でお願いします。バイアグラカード (例 2004年 5月まで有効の場合 0504 と記入してください。) |
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カード会社
(VISA/Master Cardのみ) |
※住友銀行、セゾンカードなどの会社名 |
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| アンケート (今後のサービス向上のために、ぜひご協力ください） |
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| ご年齢 | |||
| 性別 | 男性 女性 |
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| 当サイトでご購入になる理由 （いくつでも） |
安いから 信頼できそうだから プレゼントがあるから 会員だから 評判がいいから eペリカンにして良かった カードが使えるから 勧められたから |
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| 当サイトについて（いくつでも） | わかりやすい わかりにくい もっと詳しい情報をのせてほしい |
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| コメント欄 |
※ご質問、バイアグラカードご注文に関する連絡はここに書き込まずにメールでお願いいたします。 |
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