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-------ご注文用紙（FAX送信用）---------
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- このページをブラウザから直接プリントアウトしてください。
- 必要事項をボールペン・サインペンなどではっきりとご記入のうえ、内容をよくお確かめになってから、つぎの番号までファックス送信してください。ファックス番号 001-1-201-451-9995
- ご質問はお気軽にこちらまでどうぞ。
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(www.pharmica.com）
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（ふりがな）
お客様のお名前
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メールアドレス
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| 電話番号 |
ご自宅電話 会社電話
携帯電話 ファックス
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| ご希望の連絡先 |
□メール □ご自宅電話 □会社電話 □携帯電話 □バイアグラ
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郵便番号
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都道府県
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（ふりがな）
届け先のご住所
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※送り先が会社名、病院名などの場合、通関できませんので必ず個人宅または会社寮などにしてください。
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（ふりがな）
マンション名または社宅名
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ご注文の商品と個数
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※ロゲインエクストラお買い上げの方にはプロゲインNo.1が無料でプレゼントされます。
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| 合計金額 |
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| クラブ・ファーミカ会員番号 |
※会員でない方は空欄で結構です。
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| クラブ・ファーミカ入会希望 |
□入会希望します（無料） □入会しません □すでに会員バイアグラ
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ご意見があれば
お聞かせください。 |
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※ここからはクレジットカードお支払い方のみご記入ください。
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| クレジットカードの種類 |
□VISA □Master Card □AMEX
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| クレジットカード番号 |
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| クレジットカード有効期限 |
西暦 年 月
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クレジットカード会社
(VISA/Master Cardのみ) |
（※住友銀行、セゾンカードなどの会社名） |
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